１ Dolphin-1開発の背景
Dolphin-1は、平成１２年度先進的情報技術活用型医療機関等ネットワーク化推進事業として経済産業省が公募したプロジェクトの一環として開発され、実証実験を行った。ごく近い将来の地域医療を支えるインフラとしての事業化が目標である。医療業務は、自覚症・身体的所見・検査所見等の各種情報を収集解析して疾病を診断し、疾病・治療情報に裏付けされた治療へと結びつけていくという、情報の価値が高い業務である。にもかかわらず、医療業界におけるＩＴ化は、残念ながら極めて遅れており、大規模病院ではオーダリングシステムや電子カルテが導入されているところも散見されるが、一般的に使用されている情報機器はレセプトコンピュータのみと言っても過言ではない。こうした遅れは医療の革新にとって、どうしても乗り越えなければならないハードルになりつつある。今後電子カルテを含む情報技術・機器の導入無しに、こうした状況を打破するのは困難であるが、それらを、単独の医療機関で開発できる財政的基盤は乏しく、多数の医療機関が合同でその開発・運用に当たるべきと考えられる。多様な電子カルテが相互接続可能な地域医療情報基盤実現し、そこに蓄えられた診療情報を共同で利用できる様にすることで、容易かつ安価に医療情報を取り扱うことが可能である。Dolphin-1の特徴をあらわすキーワードとては「地域医療連携」「医療情報の共有」「患者サービスの向上」「インフォームドコンセント」「EBM」「XMLによるオープンシステム」などがあげられる。
２ Dolphin-1の目的
Dolphin-1は、課題である診療所・小規模病院のＩＴ化及びこれに伴う医療サービスの向上を目的に実施された。目標は以下の通りであった。
１）小規模医療機関（診療所）用電子カルテシステムの開発・提供
２）ネットワークによるカルテデータの共有
３）きめの細かい患者サービス・インフォームドコンセントの実現
４）将来を見越した標準技術、オープンソースの採用
以上の目標を実現するため、共同利用型医療情報データベースを運用する機関を立ち上げ、主として次のようなサービスを提供している。
(1) 小規模医療機関に対する電子カルテサービス
(2) 地域医療機関で共同利用する電子カルテデータベースの構築
(3) 共同の電子カルテデータベースを利用した医療データ相互参照
(4) 小規模医療機関に対する医事計算システム提供（将来）
(5) 電子カルテデータの真正性証明サービス及び患者個人情報を保護するセキュリティの実現
(6) カルテデータのバックアップサービス
(7) 大規模データ集積を利用したEBM確立（将来構想）、経営分析（ベンチマーク分析）
(8) 患者さんへの診察結果や一般の健康福祉情報等の配信サービス（インフォームドコンセント）
3 Dolphin-1の概要と特徴
【医療情報共有のしくみ】
センターの電子カルテサーバーに蓄積された医療情報（カルテデータ、検査データ、紹介状、報告書など）を厳密なセキュリティコントロールの元に共有する。医療従事者は、診療契約関係にある患者のカルテ情報、検査結果などを医療機関を越えて一元的に閲覧することが可能である。これにより、病病、病診連携を実現する。患者は、自身のカルテ内容を自宅などから閲覧し、症状などを患者の立場から自分自身のカルテに記入（記録）する事も可能である。地域における１患者１カルテの仕組み共に、 患者が自分でカルテを書く仕組みは、おそらく世界でも類を見ないものであろう。
【地域医療情報センター（ASP）の設置】
情報共有を実現するために、地域医療情報センター（ASP）を設置した。具体的には（実証実験中は）熊本大学医学部附属病院医療情報部（熊本地域）のコンピュータセンターや宮崎医科大学医療情報部サーバルーム（宮崎地域）に設置することとなった。センターに電子カルテサーバーを配置し、これにクリニック、大規模医療機関、検査センター、患者などが接続。カルテ内容、検査結果、紹介状、退院時サマリ、医事情報（将来）などを送り、蓄積する。これらの情報は、地域での医療情報共有に利用するほか、各医療機関の診療情報のバックアップ、改ざん防止証明の為の真正性証明サーバ、将来は医事業務のセンター化事業としても利用される。
【電子カルテの開発】
本プロジェクトの為にクリニック用電子カルテ（開発コード名"Dolphin"）を開発した。データベースサーバはLinux環境で動作するOpenLDAP、クライアントはWindows環境で動作するJAVAベースアプリケーション。クライアントはMac OS X上でも動作する予定で、これについてはMac OS XのJAVA環境の整備待ち状態である。
電子カルテDolphinの有する機能は、カルテの記載、オーダー（処方、検査など）、予約、病名付与、紹介状作成、センターのカルテ情報の表示、自動バージョンアップ機能などである。この「自動バージョンアップ機能」は、次年度以降の事業化を前提に、出来るだけ管理運営コストを下げ、迅速なユーザーサービスを実現する為に開発されたもので、ユーザーがWebを介してセンターにアクセスするだけで最新のバージョンへのアップデートが可能である。
電子カルテDolphinは、センターサーバと無関係に稼動することも可能で、クリニックに閉じた独立した電子カルテとしても使うことが出来る。
【日医総研レセコン（ORCA: オルカ）とDolphinの連携】
Dophinには医事処理機能（レセコン）を開発しない方針を採用した。後述するXML規格（CLAIM）を使って、多様なレセコンとの接続を実現することで、ユーザーの希望に添った組み合わせの電子カルテシステムを構築可能にすることが目的である。本年度事業では、レセコンとしてはORCAと組み合わせて運用することとした。そこで、ORCAチームとの協調作業で、ORCA側にXMLインターフェイスを装備し、CLAIMの入出力機能を付加した。CRCAからDolphinには患者受付情報がCLAIMフォーマットで送信され、Dophin からは処方などのオーダーデータがCLAIMフォーマットでORCAに自動転送され、料金計算、レセプトの月次処理などが行われる。ORCA側では、患者受け付け処理などを除き、オーダーデータの入力オペレーションがほとんど不要となった。
４. dolphin-1の開発
開発されたすべてのサブシステムは、XMLインターフェイスを装備し、互いにオープンで独立した関係を保つように設計された。これは、密結合（=特殊な結合）による、システムの排他性をなくし、近い将来、様々な電子カルテがこのプロジェクトに参入することを可能にするための配慮である（オープンインターフェイスアーキテクチャ）。つまり、このプロジェクトで使われる電子カルテは、当初はDolphinだけであるが、ユーザーが増えるにつれて他の電子カルテの接続を可能とした点が特筆される。
また、医事システムは当初はORCAが使われるが、市販の他の医事システムもXMLインターフェイスを装備すれば接続が可能となる。あたかもステレオ装置のように、ユーザーの好みのコンポーネントを組み合わせて電子カルテシステムを構築し、地域医療連携が可能になる。
【クリニック用電子カルテDolphin】
（株）ディジタルグローブを中心に開発された。
サーバはLinux上で稼働するOpenLDAP、クライアントはWindows上で稼働するJAVAベースのアプリケーション。機能はカルテの記載、オーダー（処方、検査など）、予約、病名付与、紹介状作成、センターのカルテ情報の表示、自動バージョンアップ機能などである。
診療録データはクリニックに設置されたローカルサーバに蓄えられるが、そのコピーがXML(MML)に変換され、センターサーバーに送られる。また、Dolphinで発行されたオーダーはXML(CLAIM)データとしてレセコン（ORCA）に送られ、医事処理が行われる。レセコン（ORCA）からは、患者基本情報、受付情報などが、XML(CLAIM)で送られ、Dolphinに取り込まれる。
Dolphinは、自施設のカルテを参照するだけでなく、センターにアクセスして他施設で書かれた患者のカルテを参照することも出来る。ただし、アクセスは自施設を受診した患者さんのデータに限られ、関係のない患者のカルテを参照することは出来ない。これらの機能により、プライバシーを確保した上で、１患者１カルテが地域で実現することになり、重複処方防止、多重検査の防止も可能となり、診療上、大変役に立つシステムとなるであろう。
電子カルテDolphinは、アプリケーションや各種のマスター類で構成されるが、例えばバージョンアップやマスターの改定などがあった場合、センターから自動的に更新され、煩わしいアップグレード作業などを意識しないで良い様に設計されている。
カルテ記載用のスタンプ（右）が豊富に準備され、処方、検査、図（テンプレート）などが利用出来る。図は、シェーマをもとに、簡単なスケッチを記録している画面。（クリックにて拡大）
ORCAで受け付け処理をされた患者さんのリスト（受診者リスト）を見ながら、カルテを開いたところ。イベントが時系列で見やすく表現されている。（クリックにて拡大）
【センターサーバーシステム（データベース）】
（株）日本ダイナシステムによって開発された。
データベースエンジンにはCache(M言語)を採用した。システムはXML(MML)インターフェイスを持ち、以下のデータを受け取り、データベースに格納する。
１）クリニック電子カルテ（Dolphin）：電子カルテデータ
２）検査センター：検査結果
３）放射線画像診断センター：画像診断レポート
４）地域基幹病院：退院時サマリ、電子カルテデータ
受け取ったXMLデータを解析してデータベースに取り込み、検索要求に応じて再度XML(MML)に変換して返送する。
【センターサーバーシステム（HTTPインターフェイス）】
（株）富士通南九州システムエンジニアリングによって開発された。
通常、カルテデータは、一旦電子カルテなどに収められた後、電子カルテなどのアプリケーションで参照することになっているが、電子カルテなどのシステムを持たないユーザー（主として患者など）のために、手持ちのWebブラウザ（インターネットエクスプローラ、ネットスケープなど）でのアクセスを可能とする目的で、HTTPインターフェイスを装備した。患者や、電子カルテシステムを持たない医療機関は、自宅や病院のパソコンから、ホームページを見る感覚で、電子カルテにアクセスが可能である。 ただし、センターから発行された電子認証ファイルをブラウザに設定することが前提条件で、さらにセンター発行の利用者ID番号とパスワードを入力して初めてカルテにアクセスできる様設計されている。
【セキュリティコントロールシステム】
（株）富士通南九州システムエンジニアリングによって開発された。
ユーザー認証、ネットワーク暗号化、アクセス制御などの組み合わせで、個人情報である診療情報を安全で適切に取り扱うシステムである。
図のように、センターにアクセスする際、電子認証ファイルによる認証と、ユーザー認証（ID、パスワード）を行い、経路はSSL, VPNで暗号化し、盗聴不可能とした。また、カルテを構成する情報単位（病名、検査結果、各種報告、経過記録などの文書を構成するモジュール）ごとにアクセス権を設定し、個人情報を厳格に守っている。この結果、例えば患者AがX医院に通院している場合、患者Aのカルテを見ることができるのは患者本人とX医院の職員のみということになりる。その後、患者AがY医院を受診した場合は、X医院で作られたカルテも含めてY医院の職員は患者Aのカルテが閲覧出来る。また、カルテを作成した際、作成したページ（一回のカルテ）ごとに「他の病院の閲覧を許す」「患者の閲覧を許す」の様なきめの細かいアクセス権の設定を可能としている。このように、厳格に診療契約関係にあるかどうかを管理しつつも、地域で統合された個人のカルテが実現された(１患者１地域１カルテ)。
5. 実証実験結果（熊本地域での例）
平成12年度経済産業省事業で2ヶ月間の実証実験を行った。各診療所においては、最低10名の患者から同意を取り、センターへのデータ送信を義務付けた。また、診療所からはプロジェクト参加の検査センター（化血研 臨床検査センター）への検査依頼を推奨した。実証実験に際しては、各診療所の医師、看護士、医療事務へのアンケート調査を行った。アンケート内容は、システム導入前、導入後の地域連携に対する意識調査と地域連携に関しての電子カルテシステムの有用性についてである。その結果を以下に示す。
（１） 地域連携・情報共有の意義に関する意識調査
アンケート結果：
運用実験前において 全く意義がない 意義がない 少し意義がある 意義がある 非常に意義がある
患者情報の施設間連携の意義をどう考えていましたか？ 0% 0% 15% 38% 46%
患者情報の患者様への開示の意義をどう考えていましたか？ 0% 0% 31% 38% 31%
現在（実験開始後）において 全く意義がない 意義がない 少し意義がある 意義がある 非常に意義がある
患者情報の施設間連携の意義をどう考えますか？ 0% 8% 0% 54% 38%
患者情報の患者様への開示の意義をどう考えますか？ 0% 8% 15% 46% 31%
分析・考察：医療機関間の医療情報の連携に関して、実証実験前の意識調査と比較して、実証実験後の方がすべて有意なデータを見ることができた。大規模医療機関における検査結果、画像レポート、退院時サマリを共有できることは非常に有意義であったといえる。また、その情報を患者に開示することに関しても実証実験後の方に意識の高まりが見られる。今後さらなるデータの流通を図り、再調査も検討される。
（２） 地域連携・情報共有の有効性の検証
診療所に対し、以下アンケートを行いデータ共有の有効性の検証を行った。
アンケート結果：
質問内容 全く役立っていない 役立っていない 普通 役立っている 非常に役立っている
ドルフィンは患者情報の施設間連携に役立ちますか？ 0% 8% 8% 54% 31%
Web電子カルテは患者情報の施設間連携に役立ちますか？ 0% 8% 8% 46% 38%
両システムは患者情報の患者様への開示に役立ちますか？ 0% 8% 23% 23% 46%
分析・考察：各施設間でのデータの共有を電子カルテ「Dolphin」とWeb電子カルテを利用して行うことに対しては、非常に有効であるとの結果が出た。大規模医療機関でのデータの出力を充分慎重に設計され、出力されたためだと思われる。
アンケート結果でも分かるとおり、参加医療機関の診療連携に対する意識は非常に高い。その結果として、現在センターサーバには約1,000名の患者が登録されている。この患者数の中には、大規模医療機関からの退院患者も含まれるが、これらの患者は今後、診療所での診察を受ける潜在利用者として考えられる。
6. 実証実験結果（宮崎地域での例）
平成12年12月17日より平成13年2月16日までの2ヶ月間に渡って、実証実験を行いました。実証実験参加医療機関のクライアント、サーバならびにセンターサーバ群の稼働状況を監視するとともに、2月上旬に、事務局スタッフが全参加施設を回り、対面によるアンケート調査を実施しました。
１）電子カルテシステムシステムの有用性の検証
診察時間の短縮、診察の質の向上、患者への診療内容説明の効率化、医師の診察の作業量軽減、看護職員の作業量軽減、事務職員の作業量軽減、リスクマネジメント（医療事故防止）、経営的なコスト削減、患者増、いずれにおいても医師の評価は低く、平均点が3点以下で、有効性を実証することはできませんでした。この理由として最も考えられるのは、実証実験の期間の短さでしょう。電子カルテに慣れ、使いこなし、診療の一部となるまでは、診療支援の有効性は判断できないと考えられます。
施設間連携、患者連携には役立つとの高い評価を得ました。紙のカルテでは非効率というより、不可能な情報連携を「はにわネット」は提供しているという評価です。具体的に、「連携には非常に役立つし、患者の期待も大きい。」という意見が寄せられました。
２）外部インタフェース機能の有用性の検証
Web電子カルテを用いて、宮崎医科大学のカルテを参照するだけでも、「はにわネット」の有効活用になります。また、宮崎医科大学にとっても、病診連携の推進にもつながり、本機能は、きわめて有効と考えられました。
３）セキュリティ機能の信頼性の検証
認証については、技術的側面が強いために、判断に苦慮している様子でした。PKIによる認証が、電子マネーレベルにあることを説明しても、IT社会に対する漠然とした不安感が払拭しきれていないと考えられました。
４）検査システムインタフェース機能の有用性の検証
本機能に関しては、悪いという評価はなく、当たり前のことができているという評価でした。
本実証試験を終えて、総合的に評価すると、以下の３点に集約されます。
（１）２ヶ月と言う短期間に、診療効率と質の向上を評価するのは難しかった。
（２）施設間連携の有効性は、医師、薬剤師、患者とも十分に認識しており、プロジェクト最大の目標（地域医療情報の共有の実現と有効性の実証）は達せられた。
（３）患者からの評価が高く、地域医療情報の共有は患者本位の医療につながることが証明された。
これら以外に、セキュリティに関しては、技術的な保証以外にも、不安感を払拭させるための啓蒙が必要でした。また、アクセス権の設定においては、一律のポリシーを押し付けるのではなく、段階的に広げていく柔軟性が必要でした。