図１ 現在の福岡市医師会ネットワーク
中島 直樹1、田中 直美1、入江 尚2
1) 九州大学病院医療情報部 〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1
2) 社団法人福岡市医師会 〒814-0001福岡市早良区百道浜1-6-9
E-mail: nnaoki@info.med.kyushu-ui.ac.jp
１．はじめに
福岡市地区では、平成13年度に財団法人医療情報システム開発センターによる「先進的IT技術を活用した地域医療ネットワーク公募事業」で、「公開鍵基盤を利用した広域分散型糖尿病電子カルテ開発事業」を福岡市医師会と九州大学医学部附属病院の共同事業として行った1)。この事業では、地域医療ネットワーク構築の最大の課題であるセキュリティと標準化を重視し、公開鍵基盤（PKI）を用いた高度なセキュリティの確保とHL7version3 RIM準拠による医療情報の標準化を実現した。また、その実証実験においても良好な結果を得た2)。一方、福岡市医師会では、平成13年度事業が終了後、一旦診療情報ネットワークの運用を止めて、担当委員会あるいは担当小委員会において平成14年度以降の診療ネットワークへの発展について、検討を重ねてきた。その中で、早急な電子カルテの実地診療への取り込みに対するいくつかの問題点が浮き彫りになった。例えば、電子カルテとレセプトコンピュータの接続性が不充分なこと、診療報酬の低下政策による予算獲得の困難性や、「診療情報共有」意識の未浸透、医療情報従事者やベンダーを含めた人材不足等が挙げられていた3)。本稿では、これらの問題点を踏まえて平成15年度に決定された福岡市医師会ネットワークシステムの改善案について紹介したい。
２．現在の福岡市医師会ネットワーク状況とその他の背景
福岡市医師会ネットワークでは、現在サーバールームを福岡市医師会館内に設け、そのアクセスルートには、地域IP網経由およびISDN経由２種類があり、ID・パスワード認証が行われている（図１）。現在、医師会員向けWebサイトには平成15年度には約13,000 件のアクセスがあった。医師会員向けのWeb/メールサービス行う以外に、同じ建物内にある福岡市医師会検査センターの検査結果を配信しており（L-NET）、日常診療において約200施設が利用している。特に昨年度から、「ドクターズサイト」というイントラネットからの検査結果のWeb配信サービスの提供も開始し、「ドクターズサイト」には現在100施設の登録がある。。
図１ 現在の福岡市医師会ネットワーク
３．平成15年度の福岡市医師会システム改善案
福岡市医師会では、前述の「公開鍵基盤を利用した広域分散型糖尿病電子カルテ開発事業」の経験により、インターネット環境での医療ネットワーク構築やそれに伴うPKIの必要性が認識されている。しかしながら、厚生労働省構想の「保健医療分野PKI」や日本医師会が検討している「日本医師会PKI」の稼動には時間が必要と考えられ、現状において福岡市で独自の大規模PKIを運用することは現実的ではない。そこで、診療現場の使用に耐えうるシステム再構築として、現在地域IP網経由あるいはISDN経由のアクセスに限定されている「福岡市医師会ネットワークシステム」を双方向認証システム（SKIP9）4)を用いてセキュアかつ廉価にインターネットから使用可能とし、また、運用・監視の一部をアウトソーシングすることにより、スムースなシステム運用を図ることが決定された。新システム名は「福岡市医師会セキュアネットワークシステム(Sefu)(Secure Network System of Fukuoka City Medical Association) （図２）である。
図２ 今回の改善内容（アクセス方式＋セキュリティ基盤＋運用方式）
Sefu稼動は平成16年6月頃予定である。要求仕様を以下に示す。
アクセス関連
- 既設のフレッツオフィス、RAS（INS1500）のアクセスを可能とすること。
また、接続に関しては、認証サーバによりアクセス管理をすること。- 新たに、インターネットからのアクセスを可能とすること。
また、アクセス回線は利用者のアクセス速度、及び同時アクセス数を考慮したものとすること。- インターネットからのアクセスは、既存ドメイン（city.fukuoka.med.or.jp）を利用可能とすること。
セキュリティ関連
- 検査結果参照サーバ及び、会員間のファイル転送（ファイル転送サーバ）へは、双方向認証（図３）によるアクセスとすること。
- Webサイトへのアクセスは、ログイン認証により可能とすること。
- 外部からの不正アクセスを防止する手段を講じること。
- メールのウィルスチェックが可能な手段を講じること。
図３ 双方向認証システムモデル
４．医療VPNとの連携
Sefuは、市医師会加入の診療所や病院間の連携用ネットワークとして今後の活用が期待されるが、一方で福岡市地域に存在する市医師会に加入していない病院（九州大学病院など）や福岡市以外の地域医療ネットワークとの連携に課題が残る。現状で、これを補完する一方法として、「医療VPN」への加入を福岡市医師会へ提案した。医療VPNは東京大学UMINセンター長の木内貴弘教授を中心として考案、実装されてきた全国規模ネットワークであり、医療分野のIPアドレスを確保し、統一したIPアドレス運用の元、ネットワーク間VPN接続を行っている。平成14年度までに、UMIN-VPN（独立行政法人国立大学病院間VPN）構築およびUMIN-VPNとHOSPnet（独立行政法人国立病院機構病院間ネットワーク）とのVPN接続を行っており5)、平成15年度には厚生労働省の科学研究費によって、全国８地域医療ネットワーク（旭川、札幌、東京、三重、香川、山口、福岡、熊本）と、医療VPNと相互接続を実現しているところである（図４）。福岡市地区でも、医療VPNとSefuとの連携を提案しているが、Sefuを構築するまでの間、試験的に福岡市医師会の中核病院である福岡市医師会成人病センター内ネットワークを医療VPNに接続することが決定した。これに伴い九州大学病院でも医療VPN端末を非診療系事務から地域医療連携室へ移設し、地域医療連携に有効利用できるように整備している。従って福岡地域では、医療VPNを介して、九州大学病院、独立行政法人国立病院機構九州医療センター、同九州がんセンターなどと福岡市医師会成人病センターがインターネットを介してセキュアに接続することとなった。
図４ 医療ＶＰＮの構想（参考文献４より一部改変）
５．考察
福岡市医師会ではＡ会員1,111名の全国最大の地区医師会である。その業務効率化、および情報交換の促進のために早くからＩＴ化を促進してきた歴史を持つ。イントラネットやインターネットホームページの充実、購入費補助によるパソコン普及率の向上、パソコン講習会の開催など多彩な試みを行ってきた6)。前述の平成13年度の「公開鍵基盤を利用した広域分散型糖尿病電子カルテ開発事業」の他、「日医標準レセプトソフト」実用試験など数々のＩＴ事業を展開している。一方では組織の巨大さゆえ、慎重かつ効率の良いＩＴ化が必須とも言える。その点では、基盤としてSefuのようなセキュリティを考慮したネットワークを構築し、コンテンツは約10年間の運用実績を有するL-NETを中心として進化させた形で展開していく手法は有効と考えられる。すなわち「電子カルテ」のような高度かつこれまで使用経験が少ないものを当初から普及させるのではなく、すでに実診療上不可欠となっている検査結果のイントラネット配信システムをインターネット上の情報共有システムとして展開し、これを次の発展の足がかりとするものである。その一環として福岡市医師会ではSRL（株）の「ドクターズデスクライト」ＣＤ版を用いて、双方向認証システム上でHL7形式の検査結果ファイルをFTPによりダウンロードする形での運用も検討している。「ドクターズデスクライト」は様々な診療支援機能が付随しており、また日医標準レセプトソフトやその他数社のレセコンとの連携機能を有している。従ってこれが実現すれば、福岡市医師会員は、まずWebによる検査結果共有サービスである「ドクターズサイト」を利用し、さらにレセコンとの連携や電子カルテ様機能を使用したければ「ドクターズデスクライト」を利用する、という様に医師会員個々のレベルに応じたIT化を廉価で実診療に応用しながら体験することが可能となる。組織の巨大さに加えＡ会員の平均年齢が58歳を越えていることを考慮した場合、現実的なＩＴ化およびその普及にはこのような配慮は不可欠と思われる。
参考文献